Docteur Didier BARBEREAU, Gastoentérologue & Professeur Thierry LECOMTE Service d’Hépato- gastroentérologie Hôpital Trousseau, CHRU de Tours et UMR CNRS 6239 (GICC), Université François Rabelais, Tours (Tours Octobre 2010)

Pourquoi une coloscopie de qualité dans le syndrome HNPCC ?

Le syndrome HNPCC est associé à un risque très élevé de cancer colorectal dont le dépistage repose sur une coloscopie effectuée tous les ans ou tous les deux à partir de l’âge de 20 à 25 ans. Le but de la coloscopie est de permettre le diagnostic et/ou le traitement des lésions colorectales pré-cancéreuses et cancéreuses superficielles dont la résection peut généralement être effectuée par polypectomie ou mucosectomie endoscopique. Dans ce cadre, la coloscopie permet également un diagnostic précoce du cancer colorectal à un stade souvent peu avancé.

La coloscopie doit être totale avec une visualisation parfaite du bas fond caecal car le cancer du côlon est souvent localisé au niveau du côlon droit dans le syndrome HNPCC. La préparation colique devra donc être optimale afin de permettre une visualisation de l’ensemble du côlon jusqu’au caecum.

Une autre particularité du syndrome HNPCC est la fréquence des lésions de petite taille et/ou des lésions planes qui sont plus difficiles à détecter en endoscopie. La détection de ces lésions, lors d’une coloscopie de dépistage chez les patients atteints d’un syndrome HNPCC, est facilitée par la coloration de la muqueuse colorectale au moyen du colorant indigo carmin (colorant de surface accentuant le relief muqueux). Cette technique est appelée chromoscopie ou chromoendoscopie et doit être systématique dans le syndrome HNPCC. Une étude française multicentrique a en effet démontré que le recours à cette technique permet de détecter deux fois plus de lésions pré-cancéreuses colorectales (les adénomes) que lors d’une simple coloscopie « standard » de dépistage chez les patients atteints d’un syndrome HNPCC. Il s’agit de l’étude CHROENDOHNPCC financée dans le cadre d’un programme hospitalier de recherche clinique [coordonateur : Pr Christophe CELLIER (Paris) ; responsable scientifique : Pr Thierry LECOMTE, (Tours)].

La principale cause d’échec de la coloscopie est une mauvaise préparation colique. Deux facteurs sont associés à l’échec de la préparation colique :
1/l’existence d’une constipation qui nécessitera d’optimiser la préparation colique par l’association éventuelle à des lavements évacuateurs et/ou un traitement laxatif dans la semaine précédant la coloscopie.
2/la prise incomplète de la préparation colique en rapport avec des problèmes d’acceptabilité et d’observance de l’ingestion de la purge liés à un volume ingéré trop important, à un mauvais goût de la préparation et à l’existence de nausées et de vomissements (cf. intérêt de la prise fractionnée +/- la prescription d’anti-nauséeux).

Une mauvaise préparation colique est observée dans 10 à 20% des cas. Elle a pour conséquences une augmentation du taux de coloscopie incomplète, une coloscopie techniquement plus difficile et de durée plus longue avec un risque accru de complications, une réduction de 50 % du nombre des lésions pré-cancéreuses colorectales détectées (avec potentiellement un moindre impact sur la réduction de mortalité liée au cancer colorectal), la nécessité de refaire la coloscopie dans un délai inférieur à trois mois lorsque celle-ci a été incomplète ou d’anticiper la coloscopie suivante par exemple à un an lorsque la coloscopie a pu être totale, et enfin un impact économique (cf. augmentation du coût).

Comment effectuer une préparation colique de qualité afin de passer d’un côlon rempli de matières fécales à un côlon parfaitement propre ?

Six étapes fondamentales sont à respecter.
1. La consultation initiale du gastroentérologue est très importante, permettant de valider l’indication de la coloscopie, d’expliquer le déroulement de l’examen et les gestes thérapeutiques éventuels, d’évaluer le rapport bénéfice/risque, d’obtenir le consentement éclairé du patient et de choisir et d’expliquer les modalités de la préparation en tenant compte de l’âge du patient, des pathologies et des traitements associés ainsi que des résultats et de la tolérance des éventuelles préparations coliques précédentes.
2. L’examen est effectué le plus souvent sous sédation ce qui justifie une consultation pré anesthésique dans les 8 à 10 jours précédant l’examen. Cette consultation a pour but de faire le point sur d’éventuelles allergies et contre-indications à l’anesthésie, les traitements associés et de vérifier que le patient remplit les conditions d’une hospitalisation ambulatoire compatible avec une sortie dans les heures suivant la réalisation de la coloscopie.
3. Le régime sans résidu (« sans fibres ni pépins) reste habituellement recommandé 2-3 jours avant l’examen. Il consiste en la suppression des fruits, des légumes et du pain. Les aliments autorisés sont des féculents (pâtes, riz, pommes de terre, semoule), des biscottes (en remplacement du pain) et des fromages à pâte dure (type gruyère, comté, emmental….).
4. Une diète alimentaire est impérative durant les 12 heures précédant l’examen.
5. La prise fractionnée de la purge est à privilégier pour en améliorer l’acceptabilité et l’observance. L’idéal est une prise de la purge en deux fois avec une pause nocturne (cf. ingestion la veille et le jour de l’examen).
6. La dernière prise de liquide doit être faite 3 à 4 heures avant l’examen pour des raisons de sécurité anesthésiques.

Quel Lavage Intestinal ?

Il existe trois types de produits dont deux nouveaux (Colokit et Citrafleet) commercialisés depuis septembre 2010. Ces derniers devraient permettre une meilleure acceptabilité de la préparation coloscopique. A signaler que leur utilisation lors de coloscopie de dépistage dans le syndrome HNPCC n’a pas été spécifiquement évaluée. Chaque type de produit présente des avantages et des inconvénients dont il sera tenu compte lors de la prescription.

1. Les PEG (Polyéthylène-Glycol) ont été les premiers commercialisés (Colopeg, KleanPrep et Fortrans) Il s’agit de laxatifs « doux » de type osmotique qui augmentent le volume des liquides intestinaux. Ce sont des sachets à dissoudre dans l’eau. Le principe repose sur l’ingestion de quatre litres de purge au rythme de 1,5 l par heure, idéalement en deux prises (trois litres la veille et un litre le matin de l’examen ou deux litres la veille et deux litres le matin de l’examen). L’avantage de ces produits est la quasi-absence de contre indication (en dehors de l’occlusion). Leurs inconvénients sont la quantité de liquide à ingérer et leur goût. Un PEG particulier est le Moviprep (PEG + acide ascorbique) dont l’avantage est une quantité à ingérer réduite à deux litres en deux heures (idéalement un litre la veille et un litre le matin de l’examen) associée à l’ingestion d’un litre de liquide clair. L’inconvénient de ce produit est qu’il n’est pas remboursé avec un coût de l’ordre de 20 à 25 €.

2. Les phosphates de sodium *Le Fleet Phospho-soda. Il se présente sous la forme de deux petits flacons de 45 ml à diluer dans 250 ml d’eau, à ingérer en deux prises avec un intervalle d’au moins huit heures entre les deux prises et associés à l’ingestion d’au moins deux litres de liquide clair. Contrairement aux PEG il s’agit d’un laxatif « irritant » pouvant entraîner des désordres hydro-électrolytiques et comportant donc plusieurs contre indications (notamment chez le sujet âgé de plus de 75 ans, en cas de pathologie cardiaque ou rénale et en cas de certains traitements associés).
*Le Colokit est une nouvelle forme galénique de phosphate de sodium commercialisé sous forme de comprimés (boîte de 32 comprimés) dont le principe repose sur l’ingestion de 4 comprimés tous les quarts d’heure avec 250 ml d’eau ou d’un autre liquide clair. Un total de 32 comprimés doit donc être absorbé pour obtenir une bonne préparation colique. Deux modes d’administration sont possibles : en cas de coloscopie en fin de matinée ou dans l’après-midi, la prise de 20 comprimés la veille au soir et des 12 comprimés restants le jour de la coloscopie 4 à 5 heures avant l’examen; en cas de coloscopie le matin, la prise de 20 comprimés la veille au soir à 18h et la prise des 12 comprimés restants la veille au soir à 22h.

3. Le Citrafleet Il s’agit d’une toute nouvelle préparation coloscopique associant du picosulfate de sodium, de l’oxyde de magnésium et de l’acide citrique anhydre. Il se présente sous forme de deux sachets avec un arôme citron. Le mode d’administration est simple, reposant sur l’ingestion d’un sachet dilué dans 150ml d’eau à 6 ou 8 heures d’intervalle avec une hydratation importante de 1,5 l d’eau ou de liquide clair après l’ingestion de chaque sachet tant que l’effet laxatif persiste.

En conclusion une coloscopie de qualité repose sur un binôme motivé :

– Un gastroentérologue motivé qui effectuera une chromocoloscopie totale (= coloscopie avec coloration à l’indigo carmin), la résection par polypectomie et/ou mucosectomie des lésions détectées et utilisera un matériel de dernière génération (haute définition, zoom, réhaussement de structure, coloration virtuelle NBI ou FICE et bistouri électrique endocoupe). Actuellement, les colorations virtuelles pour la détection des lésions pré-cancéreuses dans le syndrome HNPCC sont en cours d’évaluation et, dans l’état actuel de nos connaissances, elles ne peuvent pas se substituer à la chromoscopie à l’indigo carmin.

– Un patient motivé pour effectuer une coloscopie de dépistage tous les deux ans et une préparation colique optimale.
Il faut souligner le rôle primordial de l’Association HNPCC – Lynch pour l’information de ce syndrome auprès des patients et des médecins.

Didier Barbereau & Thierry Lecomte – Oct 2010