Dépistage colique au cours du syndrome de Lynch : la coloscopie et sa préparation en 2011

Dr Julien BRANCHE Gastroentérologie – CHRU Lille

 La coloscopie est la méthode la plus efficace pour explorer la muqueuse du colon. Elle est indiquée pour investiguer les troubles du transit et le dépistage des polypes : la coloscopie permet aussi bien de réaliser une inspection visuelle que de prélever des échantillons (biopsies) et retirer des polypes. Ainsi, la coloscopie est aujourd’hui l’examen de référence pour le dépistage et le traitement des lésions précancéreuses du colon.
Pour le dépistage du cancer colorectal, la population française est divisée en trois groupes : Le groupe à risque moyen concerne la population générale, qui participe au dépistage organisé. Ce sont les personnes de 50 à 74 ans, asymptomatiques, sans antécédent personnel ni familial au 1er degré de polype ou de cancer colorectal, qui se voient proposer la recherche de sang occulte dans les selles tous les deux ans (HemoccultII®), et la réalisation de la coloscopie en cas de test positif. Le groupe à risque élevé concerne les personnes avec un antécédent personnel ou au 1er degré (fratrie, parents) de polype ou de cancer colorectal. La coloscopie de dépistage est indiquée à partir de l’âge de 45 ans ou 5 ans avant l’âge de diagnostic de polype ou cancer chez le parent.

Le groupe à risque très élevé concerne les personnes avec une prédisposition génétique familiale au cancer du colon. Les syndromes les plus fréquents sont la polypose adénomateuse familiale (PAF) nécessitant une coloscopie tous les 1-2 ans dès l’âge de 10 ans, et le syndrome de Lynch au cours duquel la coloscopie avec chromoendoscopie est indiquée tous les 2 ans dès l’âge de 20 ans.

Le « parcours » vers la coloscopie débute par la consultation avec le gastroentérologue. L’indication de l’examen sera vérifiée, les modalités de réalisation de la coloscopie et surtout de sa préparation seront expliquées. Lors de la consultation d’anesthésie seront précisés les antécédents, les traitements en cours et vérifiées les conditions de prise en charge en ambulatoire (sortie au domicile le jour de l’anesthésie générale).

Une coloscopie de dépistage de qualité doit être complète (explorer la totalité du colon) et la préparation doit être parfaite : la persistance de matières fécales adhérentes à la paroi intestinale gène l’exploration minutieuse. Une mauvaise préparation a de multiples conséquences : le risque de coloscopie incomplète est majoré, la coloscopie est techniquement plus difficile (donc plus à risque), elle est plus longue et le taux de détection des polypes est diminué, réduisant la qualité du dépistage et la protection vis-à-vis de la mortalité par cancer colorectal.

Plusieurs préparations coliques sont disponibles sur le marché Deux grandes catégories ont été utilisées au cours des dernières années.
Le Polyéthylèneglycol (PEG) complété avec des électrolytes : Fortrans®, Klean-Prep®, Colopeg®. Ces préparations ont l’avantage d’une quasi absence de contre indication. Elles consistent à boire 4 litres de préparation régulièrement sur 4 heures (1 verre de 250 ml toutes les 15 minutes) la veille de l’examen. En cas de coloscopie en fin de matinée ou l’après midi, la préparation peut être divisée en deux (3 litres la veille, 1 litre le matin).
C’est l’augmentation du volume des selles qui permet un effet « chasse d’eau » de la purge intestinale.
L’inconvénient de ces préparations est le volume de produit à ingérer, de multiples « astuces », bien résumées sur le site de l’association, permettent d’en améliorer la tolérance. Le Moviprep® est une préparation par PEG avec adjonction de vitamine C. Son avantage est de ne comprendre que 2 litres de produit, l’inconvénient est de ne pas être totalement pris en charge par l’Assurance Maladie.

Les Phosphates de sodium : Fleet Phospho-Soda®. Le produit actif est constitué de deux flacons de 45 ml à boire à 4 heures d’intervalle. Cependant là aussi la purge nécessite la prise d’au moins deux litres de liquide clair entre les deux prises. Ces préparations peuvent entraîner des troubles hydro électrolytiques et sont contre-indiquées notamment en cas d’insuffisance cardiaque ou rénale sévère.

Plusieurs études ont étudié ces deux classes de produits, la plupart retrouvaient une efficacité comparable. La compliance et la tolérance étaient plutôt améliorées avec le phosphate de sodium.

Depuis quelques mois sont disponibles trois nouvelles préparations : Deux préparations associent un laxatif à un stimulant du péristaltisme (contractions intestinales) (Picosulfate de sodium, Oxyde de magnésium léger, Acide citrique anhydre) : Picoprep® et Citrafleet®. Le principe actif est contenu dans deux sachets à diluer (parfum orange ou citron) dans un verre d’eau et à boire à 6-8 heures d’intervalle. Entre les deux prises il faut toujours boire au moins deux litres de liquide clair pour assurer une vidange intestinale : c’est là encore l’effet chasse d’eau associé aux principes actifs laxatifs et stimulants du péristaltisme indispensable à un effet purge.

Une préparation par comprimés : Colokit® (à base de Phosphate de sodium). Elle consiste à   prendre 4 comprimés toutes les 15 minutes, avec un minimum de 250 ml d’eau ou de liquide clair, pour un total de 32 comprimés, associés à la boisson d’au moins 2 litres de liquide clair. Comme dans toutes les préparations l’hydratation abondante est indispensable. La préparation peut être totalement prise la veille de l’examen pour une coloscopie le matin, ou séparée en deux avec une prise de 20 comprimés la veille et 12 comprimés le matin en cas de coloscopie l’après midi.

Une chromoendoscopie est indiquée pour toute personne porteuse du syndrome de lynch
Il s’agit de l’application d’un colorant de surface bleu (indigo carmin) qui, pulvérisé sur la muqueuse intestinale, permet de rehausser et donc mieux visualiser les polypes plans et en améliore de ce fait la détection. La chromoendoscopie ne nécessite pas d’endoscope spécifique
La première partie de la coloscopie consiste à avancer l’endoscope jusqu’à la partie terminale du colon (caecum). Un cathéter spray est inséré dans le canal opérateur de l’endoscope et le produit est pulvérisé lors du retrait de l’endoscope. Ensuite, l’endoscope est à nouveau poussé jusqu’au caecum. L’étude attentive de la paroi intestinale est réalisée lors du retrait progressif de l’endoscope. La coloscopie est à ce jour le seul examen pour dépister et traiter les lésions précancéreuses du colon.

Une motivation du gastroentérologue  et  du patient sont indispensables pour un dépistage de qualité. L’utilisation de la chromoendoscopie augmente la détection des polypes plans, donc la qualité de l’examen. Les nouvelles galéniques de préparation colique améliorent probablement la pénibilité de la préparation, qui doit être répétée tous les deux ans dans le syndrome de Lynch.

Dr Julien Branche – Oct 2011